Anamnese

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Wir bitten Sie, den Anamnesebogen für die Erstberatung bereits vor Ihrem Termin online auszufüllen. So können wir uns mehr Zeit für Sie persönlich in der Praxis nehmen.

Anamnese

Patient

Adresse
Wer ist Hauptversicherter?

Hauptversicherte/r

First
Last
Hauptversicherter hat gleiche Adresse wie Patient
Adresse

Erinnerungen SMS/Email

Versicherungsstatus

Wie sind Sie versichert?

Was erhoffen Sie sich von Ihrer Behandlung? (0 = trifft gar nicht zu, 100 = trifft absolut zu)

Allgemeinmedizinischer Befund

Besteht eine Allgemeinmedizinische Erkankung oder findet aktuell eine ärztliche Behandlung statt?
(z.B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Gerinnungsstörungen, Diabetes, Infektionskrankheiten wie HIV oder andere Erkrankungen)
Werden regelmäßig Medikamente eingenommen?
(z.B. Blutverdünner, Insulin, Ritalin/Methylphenidat)
Bestehen Allergien, Unverträglichkeiten oder Überempfindlichkeiten gegen Materialien oder Medikamente?
Wurde bereits eine physiotherapeutische oder logopädische Behandlung durchgeführt?
Besteht aktuell eine Schwangerschaft?

Zahnmedizinischer Befund

Wurden innerhalb des letzten Jahres Röntgenaufnahmen im Zahn-/Kopf-/Kieferbereich angefertigt?
Bestehen Kiefergelenksbeschwerden?
(z.B. Schmerzen, Knacken, Reiben, ...)
Besteht Zähneknirschen/-pressen?
Gab es Unfälle mit Beteiligung des Kopfbereiches/der Zähne?
Besteht eine Lutschgewohnheit (Schnuller, Daumen), Nägelkauen oder Lippenbeißen?
Wurde schon einmal eine kieferorthopädische Behandlung oder Beratung in einer anderen Praxis durchgeführt?
Ich bestätige, dass ich den Anamnesebogen sorgfältig gelesen habe und wahrheitsgemäß ausgefüllt habe. Es bestehen keine Fragen mehr. Über Änderungen werde ich die Praxis umgehend informieren.